普通喉罩在困难插管病人中的应用

      近十年来，LMA在处理困难气道（通过面罩通气困难或/和插管困难）方面的应用引起了广泛的重视。主要在下面两方面应用：1、在未预料到的困难插管病人的应用：在麻醉诱导后，发现插管困难，特别是在“ 既不能插管，又不能通过面罩通气”的紧急情况下，可首先选LMA。LMA成功插入后，

      可采取下列三种办法：（1）对短小体表和四肢手术可直接使用LMA在保留自主呼吸或IPPV下进行；（2）可通过LMA行气管内插管；（3）病人清醒后，在表面麻醉和镇静下用ＦＯＢ引导行气管内插管，在没有ＦＯＢ的情况下可经鼻行盲插气管内插管。2、在已预料到的困难插管病人中应用：术前通过Mallampatti评分、开口度、甲頦距离、颈部活动情况预知困难插管，或过去做过全麻，被麻醉医生告之困难插管，首选在表面麻醉下用纤维喉镜引导行气管内插管，在没有纤维喉镜的情况下可经鼻行盲插气管内插管，但对不合作的病人可在麻醉诱导下插入LMA，再通过LMA行气管内插管。  

      通过LMA行气管内插管有三种办法：1、通过普通喉罩盲插入橡胶弹性探条，拔出普通喉罩，把大小合适的气管导管套入探条，引入气管内，文献报道总失败率为10%-70%。在经典插管头位下经LMA盲插入橡胶弹性探条入声门的成功率高于正常头位；2、通过LMA直接盲探插入ID6.0mm的气管导管，文献报道第一次失败率为26-97%，总失败率为10-70%。在正常头位气管内插管成功率为35%，经典插管头位成功率为52%。3、通过LMA在FOB引导下气管内插管：成功率接近100%。在有条件的情况下，可选用通过LMA在FOB引导下气管内插管。  

       通过LMA行气管内插管要注意下列问题：（1）由于3号和4号LMA长19cm，只能通过带导囊的ID6.0mm气管导管，ID6.0mm气管导管长仅28-30cm，气管导管通过LMA栅栏可伸出的最长长度为9-11cm，而正常情况下LMA栅栏到声门的距离男女分别为3.60.5cm和3.10.5cm，因此，通过LMA插入的ID6.0mm气管导管的导囊可能正好在双侧声带之间，如给气管导囊打气和行正压通气，可能造成声带损伤；（2）ID6.0mm气管导管较细，不能满足充足的通气，需要更换较大的气管导管；（3）不能在拔除普通喉罩的同时，保留ID6.0mm气管导管。解决上述问题的最佳办法是在通过LMA在FOB引导下插入ID6.0的气管导管后，通过气管导管放入弹性探条，同时拔出LMA和气管导管，再通过弹性探条引入合适的气管导管，但更换气管导管的过程可能存在潜在的风险和损伤。  

      通过LMA在FOB引导下插入ID6.0的气管导管，作者建议选择附金属螺旋丝乳胶导管而不是通常使用的气管导管，原因：（1）附金属螺旋丝乳胶导管通过普通喉罩容易并在LMA内转动灵活；（2）附金属螺旋丝乳胶导管前端柔软，对组织损伤小；（3）长度比普通ID6.0的气管插管长，长30cm，可减少通过LMA插入的ID6.0导管导囊在双侧声带之间的发生率。